Anrede Arbeitgeber Herr Frau ---

Arbeitgeber: Plz.: Ort: Straße: Hausnummer:

Name Arbeitnehmer: Vorname:

Geburtsname:

Wohnhaft:

Plz.: Ort.:

Str.:

Rentenversicherungs-Nr.:

Pflegeversicherung:

Name der Krankenkasse:

(Miedgliedsbeischenigung vorlegen)

Bankverbindung:

BLZ:

Kto.-Nr.:

bei der:

geb. am: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 --- 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 --- in:

Konfession: Arbeitnehmer ev. rk. / --- Ehegatte/in: ev. rk. / ---

Schwerbeschädigt: Ja Nein ---

Tätigkeit:

monatl. Lohn/Gehalt: , €

Sonderzahlungen: , € Bezeichnung der Sonderzahlung

Sonderzahlungen: , € Bezeichnung der Sonderzahlung

Wenn keine Lohnsteuerkarte vorliegt muss gemäß § 39c die Lohnsteuer nach der Steuerklasse VI ermittelt werden!

Änderungen zu den o.g. Angaben bitte kurzfristig bekannt geben!

Steuerklasse: 1 2 3 4 5 6 --- Kinderfreibetrag: (Lohnsteuerkarte herreichen)

mehrfachbeschäftigt: Ja Nein ---

Eintrittsdatum: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 --- 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 ---

Wochenarbeitszeit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 --- Stunden

Angaben zur Tätigkeit Angestellter Arbeiter Azubi gewerbl./kaufm. ---

Teilzeitbeschäftigung: weniger als 15 Std./Woche 15 Std. und mehr,jedoch nicht vollbesch. ---

-VWL (Arbeitgeberanteil mitteilen, Vertrag herreichen) Ja Nein ---

-Altersversorgung (Pensionskasse, Direktversicheung - Police vorlegen) Ja Nein ---

-Bereitstellung eines Firmen - Kfz zur privaten Nutzung Ja Nein ---

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